Suite à un préavis de grève déposé par l’association MedRun Effect (MRE) pour le samedi 22 octobre 2022, en opposition à ce projet de nouveau cahier des charges et prévoyant une fermeture totale des cabinets de garde, le DG de l’ARS et ses équipes ont reçu ce mardi 18 octobre les représentants de l’association pour engager de nouvelles discussions et trouver une solution dans le but de maintenir un accès aux soins à la population réunionnaise. L’Agence communique sur la démarche menée en concertation et sur sa position concernant les points de divergence de MER.
La mission de permanence des soins ambulatoires (PDSA) a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés de la population quelque soit l’heure et le jour.
Elle est encadrée par le décret du 13 juillet 2010. Les périodes concernées sont :
- tous les jours de 20h à 8h,
- les dimanches et jours fériés de 8h à 20h
- le samedi à partir de 12H selon les besoins de la population.
La permanence est assurée par les médecins volontaires exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de santé, centres de santé ainsi que par les médecins exerçant dans les associations de permanence de soins, ou tout autre médecin ayant une activité clinique.
Les principes d’organisation de la permanence des soins sont déterminés, dans les régions, par un cahier des charges régional arrêté par le directeur général de l’ARS. Il doit fixer l’organisation de l’offre de soins non programmés, mentionne les lieux fixes de consultation, décrit l’organisation de la régulation des appels. Il précise les territoires de PDSA, ainsi que la rémunération forfaitaire des médecins effecteurs fixes et de la régulation.
À La Réunion, le cahier des charges de la PDSA a été arrêté en 2012. En 2021, l’ARS a diligenté un audit externe pour évaluer le dispositif existant, préalablement aux travaux de révision du cahier des charges.
En septembre 2021, les résultats de l’audit ont rendu les conclusions suivantes :
- une organisation globalement satisfaisante à La Réunion qui répond aux besoins de la population,
- une régulation assurée par une quarantaine de médecins, répondant à environ 50 000 appels par an, dont 60% donnaient lieu à des conseils sans orientation vers une consultation.
- concernant les cabinets et maisons médicales de garde : une bonne réponse aux besoins, une disponibilité de médecins, et une qualité de réponse notamment avec la capacité à effectuer des gestes techniques évitant le passage aux urgences.
L’audit signalait toutefois le faible nombre d’actes régulés. Cette situation aboutirait à une sollicitation tendancielle excessive des structures de garde ; certains actes n’auraient pas été effectués s’il y avait eu une régulation préalable.
L’audit regrettait l’absence de campagne de communication sur l’usage de la PDSA.
Une anomalie de facturation était relevée, avec des majorations de régulation ne correspondant pas à des actes régulés, ceci de façon très significative.
L’audit a ainsi formulé 9 recommandations qui sont venues nourrir les travaux engagés ensuite par l’ARS. Parmi ces recommandations, figurait la question de la régulation préalable et de la facturation par les structures de PDSA, l’intégration de nouvelles structures, le découpage des secteurs, les horaires de PDSA…
Suite à ces recommandations, un groupe de travail composé de l’ARS et de l’ensemble des structures de PDSA (9 structures affiliées à Med Run Effect, maisons médicales de garde, URML-OI, Conseil départemental de l’ordre des médecins-CDOM, SAMU) a été mis en place en date.
Au cours des travaux, les professionnels de la PDSA ont exprimé les demandes suivantes :
- Modification des horaires de PDSA en soirée (démarrage à 19h et non 20H) : demande acceptée par l’ARS à titre dérogatoire par rapport au décret de 2010 ;
- Modification des horaires de PDSA le samedi (démarrage à 12h et pas 14h) : en conformité avec les textes réglementaires, demande acceptée par l’ARS ;
- Possibilité d’intégrer des « ponts » (veille de lundi férié ou lendemain de jeudi ou vendredi férié) / demande acceptée par l’ARS, sous réserve de l’avis préalable de l’URML et du CDOM sur le besoin ;
- Maintien des lignes d’astreinte en nuit profonde ? : demande acceptée par l’ARS, sous réserve de la capacité à remplir de manière exhaustive le tableau de garde ; ceci pour des raisons de sécurité et de visibilité pour la population ;
- Maintien des 5 lignes d’astreinte mobile, malgré la faible activité : demande acceptée par l’ARS avec une demande auprès du CDOM de solliciter les médecins afin de remplir ce tableau ; de plus, compte tenu des remontées des élus ou des forces de police sur l’établissement des certificats de décès, l’ARS propose d’expérimenter une extension des 5 astreintes mobiles en soirée ;
- Découpage des secteurs nord-ouest en 2 secteurs : demande acceptée par l’ARS, après travaux de définition de la limite pour le secteur ouest ;
- Demande d’intégrer les structures de garde dans le cahier des charges : demande acceptée ;
- Demande d’interdire aux médecins non inscrits sur le tableau de garde d’exercer aux horaires de la PDSA : ceci ne repose sur aucune base réglementaire ou déontologique, tout médecin a le droit d’exercer aux horaires de son choix, à condition qu’il ne fasse pas de publicité pour son cabinet sur ce motif ;
Les deux demandes formulées par l’association MRE qui n’ont pas été acceptées par l’ARS, et pour lesquelles MRE avance des motifs de préavis de grève :
- Discussions sur la régulation préalable : contrairement au point contesté par l’association MRE qui indique que la régulation a été posée comme obligatoire, l’ARS n’a jamais prôné une régulation obligatoire préalable à la venue en cabinet de garde ou maison médicale de garde. La formulation figurant dans le projet de cahier des charges consultable en ligne sur le site de l’ARS la Réunion est la suivante, et a toujours été présentée dans ce sens aux différentes instances de concertation :
L'accès au médecin de permanence effecteur fait l'objet d'une régulation médicale téléphonique préalable pour tous les actes relevant de la permanence des soins et s’impose à tous les médecins effecteurs participant au dispositif (article R.6315-3 du CSP).
L’accès direct au médecin de garde sans passer par une régulation médicale préalable reste possible pour la population mais ne donne pas droit à la facturation par l’Assurance maladie de la majoration PDSA ; la facturation des majorations spécifiques nuits, week-ends et jours fériés reste possible en application de la NGAP (sigle).
- Demande d’augmentation du nombre de lignes d’astreinte pour les cabinets de garde : l’ARS avait fait une proposition d’augmentation de lignes sur un critère démographique des secteurs ; elle avait alors proposé que les secteurs avec le plus d’habitants puissent bénéficier d’une ligne supplémentaire d’astreinte. Cette proposition, présentée lors d’une réunion le 3 mai 2022 et en juin 2022 ?, n’a pas été retenue par le groupe de travail, qui s’est opposé à l’entrée de nouveaux effecteurs dans le cahier des charges de la PDSA : l’ARS propose la reconnaissance d’une structure existante (MMG du CHU sud) et la création de 3 nouvelles structures (à Saint-Paul ville, au CHU nord et à Cilaos).
Plus de 5 réunions ont eu lieu de novembre 2021 à juin 2022, date à laquelle une première version de cahier des charges révisé a été transmise aux membres du groupe de travail. A la demande des membres de MRE, la date de retour des observations a été repoussée à septembre 2022.
Sur la base des observations reçues, une dernière réunion de concertation a eu lieu en septembre 2022 avec une version amendée du cahier des charges.
Le cahier des charges prend en compte l’ensemble des besoins de la population pour avoir accès à des soins à n’importe quelle heure de la journée.
Sur les deux motifs avancés par MRE comme motifs de préavis de grève :
- l’un avait fait l’objet de propositions de renforcement des lignes d’astreinte lors de deux réunions de travail (en mai et juin)
- l’autre est une contre-vérité que la simple lecture du projet de cahier des charges peut facilement démontrer (à consulter sur le site internet).
Les équipes de l’ARS ont rencontré ce 18 octobre les membres de l’association MER….
De plus, l’ARS La Réunion indique que les modifications apportées au cahier des charges ont un cout. A titre d’information :
- Sur l’effection fixe : le surcout lié à l’application du décret du 24 décembre 2022, ainsi que la modification des horaires, et le rajout de 4 lignes s’élève à
- Sur l’effection mobile, l’évolution des tarifs génère un surcout de ; la création d’astreinte de soirée à un court supplémentaire de
- Sur la régulation, l’ajustement tarifaire crée un surcout de
Au total, l’effort financier consenti par l’ARS serait de
